Inschrijven cliënt

U kan zich via het onderstaande formulier alvast inschrijven als cliënt. Romano Sandee zal dan alvast deze gegevens voor u in gaan vullen voorafgaand de massage afspraak. De aandoeningen en medicatie kunt u nu alvast invullen, maar dit is geen vereiste voor dit formulier nu. Dit is wél een vereiste bij de rest van de intake wanneer ik bij u kom. Daarnaast kunt u ook ervoor kiezen dat ik uw huisarts op de hoogte breng van de massage behandelingen. In dat geval kunt u de gegevens van uw huisarts ook alvast invullen. Tenslotte heeft u de keuze om een algemene gezondheidsvragenlijst in te vullen. Deze word van te voren per e-mail naar u gestuurd op het moment dat uw dossier is aangemaakt. Deze vragenlijst is géén vereiste voor het dossier, maar hier kunt u wel van te voren en na enige periode hem opnieuw invullen om te vergelijken wat het effect is van de massages op uw algemene gezondheid.

Inschrijven cliënt

Geslacht(*)
Ongeldige invoer

Voornaam:(*)
Ongeldige invoer

Achternaam:(*)
Ongeldige invoer

Postcode:(*)
Ongeldige invoer

Huisnummer:(*)
Ongeldige invoer

Telefoonnummer:(*)
Ongeldige invoer

E-mailadres:(*)
Ongeldige invoer

Beroep:(*)
Ongeldige invoer

Sport:(*)
Ongeldige invoer

Waarmee kan ik je helpen? (helpvraag)(*)
Ongeldige invoer

Wat verwacht je uiteindelijk van de massages?(*)
Ongeldige invoer

Met welke aandoeningen (gediagnosticeerd) moet ik rekening houden?
Ongeldige invoer

Gebruik je medicatie? Deze kun je hieronder alvast invullen. Je kunt het ook delen in het intakegesprek.
Ongeldige invoer

Wil je dat je huisarts op de hoogte word gesteld van de massages? Vul hieronder zijn of haar gegevens in: (niet verplicht)
Ongeldige invoer

Wilt u voorafgaand uw afspraak al een gezondheidsvragenlijst per e-mail ontvangen? U kunt dit dan alvast invullen.(*)
Ongeldige invoer

Dit is geen vereist onderdeel in de zin dat het onderdeel van uw dossier moet zijn. We kunnen dan wel goed meten wat de effecten zijn van de massages van te voren en na afloop.

Ik geef akkoord voor:(*)

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

© 2020 Romano Sandee